Birjandi, Reza M, Dds a Prof Dental Corp Aliso Viejo Family Dental Group

Abstract

In the review nosotros analyze the basic surgical techniques practical to increment the volume of a keratinized gum and materials used for this procedure, such as dermal and collagen matrices. The results of clinical trials are presented on the effectiveness of collagen matrices, including Mucograft. The analysis of the literature highlights the master advantages and disadvantages of these methods and materials, as well every bit the near significant and promising areas for the further clinical research.

Keywords

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Пластика десны является неотъемлемой частьюхирургической стоматологии и современной дентальной имплантологии. Как подтверждено рядом научных исследований [1], увеличение объема мягких тканей десны позволяет устранить проявления некоторых патологий зубочелюстной системы (рецессия десны, обнажение корней зубов и имплантатов) и проводится как при подготовке к операции, так и после установки дентальных имплантатов.

Наиболее отработанной ранее предложенной методикой пластики десны является лоскутная операция [2], однако смещение лоскута — технически сложный этап процедуры, особенно при значительном обнажении корней зубов, в связи с чем стали применяться свободные десневые трансплантаты: их «пересадка» позволяет увеличивать зону прикрепленной десны. К наиболее современным методам относятся техники свободных десневых трансплантатов и коллагеновых матриксов, а также их сочетания [3], которые отличаются простотой исполнения, снижением общей травматичности, однако обладают рядом преимуществ и недостатков.

Цель — определение наиболее перспективных направлений экспериментальных и клинических исследований по данной проблематике.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ДЕСНЫ: ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ

Для получения необходимого объема десны в хирургической стоматологии и дентальной имплантации в предоперационном периоде наиболее часто применяют следующие техники [4]:

• полнослойный слизисто-надкостничный лоскут на питающей ножке;
• расщепленный апикально-смещенный лоскут;
• методику валика деэпителизированным лоскутом;
• аутотрансплантат с нёба;
• туннельную пластику с использованием соединительнотканного трансплантата;
• расщепленный апикально-смещенный лоскут с использованием специальных мембран;
• туннельную пластику с использованием специальных мембран.

С целью увеличения глубины преддверия используют практически те же методики, но адаптированные для данного вида вмешательства.

Типы хирургических вмешательств

Слизисто-надкостный полнослойный лоскутна питающей ножке (рис. 1). Суть операции заключается в получении лоскута, состоящего из соединительной ткани, с небной стороны, имеющего сосудистую ножку с целью улучшения кровоснабжения. Соединительнотканная часть перемещается вестибулярно под лоскут слизистой оболочки и укладывается на надкостницу.

Преимущество данного метода заключается в том, что в результате хирургического вмешательства увеличивается объем мягких тканей с вестибулярной стороны верхней челюсти, а из недостатков выделяют смещение кератинизированной десны и возможную несостоятельность швов при возникновении натяжения в области операционной раны [5].

Расщепленный апикально смещенный лоскут (рис. 2). Методика впервые предложена в 1953 г. H. Clark [vi]. Увеличение зоны прикрепленной десны достигается за счет перемещения имеющейся «зрелой» десны апикально вдоль поверхности зуба и альвеолярного гребня. Преимущество метода заключается в достижении увеличения ширины и объема кератинизированной десны по сравнению с методиками субэпителиального соединительнотканного и свободного десневого трансплантата [seven]. Основной недостаток данной техники связан с малой предсказуемостью результатов лечения вследствие небольшого потенциала в отношении формирования новой костной ткани [eight].

Методика формирования валика из деэпителизированного нёбного лоскута (рис. iii). Техника предполагает использование местных тканей для аугментации десны вестибулярной поверхности альвеолярного гребня и применяется при наличии небольших дефектов, требующих ограниченного увеличения толщины мягких тканей (не более чем на 2 мм) или с целью устранения эстетического несовершенства вследствие просвечивания дентального имплантата. Методика аугментации используется и при моделировании десны вокруг дентального имплантата на II этапе лечения. Преимущество техники — возможность получения стабильного хорошего результата; из недостатков — ограниченность объема реципиентной зоны, длительный болевой синдром в послеоперационном периоде.

Свободный десневой трансплантат (рис. 4). Свободный десневой трансплантат моделируют в области нёбной поверхности верхней челюсти, что связанно с наличием в этой области достаточного количества плотной слизистой оболочки. Выделяют три вида трансплантатов в зависимости от количества типов тканей — эпителиальный, полнослойный (комбинированный) и соединительнотканный. Двухслойную методику применяют при отсутствии кератинизированных тканей при наличии множественных или широких глубоких рецессий [9]. Главное преимущество этой методики — простота исполнения, в связи с чем широко распространена среди практикующих стоматологов. Основные недостатки: дополнительная послеоперационная рана в области забора трансплантата на нёбе, ее склонность к некрозу из-за недостаточности кровоснабжения, отличие области прижившегося трансплантата по цвету и структуре от окружающих тканей, а также сложность вмешательства в некоторых случаях из-за недостаточной толщины мягких тканей в области твердого нёба, обусловленных индивидуальными анатомическими особенностями.

Туннельная вестибулопластика с фиксацией соединительнотканного трансплантата (рис. 5). Методика основана на создании подслизистого туннеля, через который вводят соединительнотканный трансплантат, который затем фиксируют погружными швами [10]. Основное преимущество методики — сохранение межзубных сосочков и контура десневого края, недостаток — технические сложности при выполнении операции.

Таким образом, несмотря на длительный период применения в клинической практике, ограничения в использовании есть у всех вышеописанных техник операции. Осложнения могут возникать как в донорской, так и в реципиентной зоне, при этом частота возникновения осложнений и факторы риска исследованы недостаточно.

ПРЕИМУЩЕСТВА И ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

Применение соединительнотканных трансплантатов характеризуется более быстрым приживлением в донорской зоне по сравнению с полнослойными лоскутами [11].

С. Тарасенко и И. Ашурко, на основании выполненного в 2015 г. всестороннего анализа клинических исследований по данному вопросу пришли к выводу, что в современной специализированной литературе недостаточно сведений о результатах гистологических исследований, полученных при использовании трансплантатов, особенно при применении коллагеновых матриц [12].

Материалы на основе коллагена давно изучены и благодаря такому их преимуществу, как высокий темп биоинтеграции, в течение последних 30 лет нашли широкое применение в остеопластике и мукогингивальной хирургии. Тем не менее продолжаются исследования и разработка коллагеновых мембран с улучшенными характеристиками, более пригодных для нужд современной стоматологии [xiii].

Рис. 1. Слизисто-надкостный полнослойный лоскут на питающей ножке

Рис. 2. Расщепленный апикально смещенный лоскут

Рис. 3. Методика формирования валика из деэпителизированного небного лоскута

Рис. 4. Свободный десневой трансплантат

Рис. 5. Туннельная вестибулопластика с фиксацией соединительнотканного трансплантата

ДРУГИЕ МАТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА ДЕСНЫ

В настоящее время предложено множество аллогенных и ксеногенных материалов, применяемых для увеличения объема десны.

Бесклеточная дермальная матрица Alloderm

Это криоконсервированная бесклеточная дермальная матрица, полученная из образцов человеческой кожи, из ресурсов банков тканей США. Материал используют как в хирургической стоматологии, так и в других сферах медицины.

Alloderm характеризуется низкой иммуногенностью благодаря тому, что он состоит из коллагена I типа и протеогликанов. При использовании материала для увеличения объема десны оперативное вмешательство может быть проведено по типу как трансплантации свободного полнослойного небного лоскута, так и «конвертной методики» [fourteen]. В рамках сравнительного исследования проводили оценку объема кератинизированной десны, полученной после применения матрицы Alloderm и соединительнотканного трансплантата. Через half-dozen мес были получены следующие результаты:

i) кератинизация десны в большей степени была выражена при использовании соединительнотканного трансплантата;

2) существенных отличий по приросту десны между соединительнотканным трансплантатом и аллогенной дермальной матрицей не выявлено [15];

3) использование материала Alloderm привело к получению большего объема тканей за меньшие сроки, чем в случае соединительнотканного лоскута [16].

Таким образом, использование материала Alloderm в некоторых случаях позволяет провести операцию без забора соединительнотканного лоскута, что уменьшает травматичность операции для пациента.

Ксеногенная дермальная матрица

В хирургическую практику внедрена ксеногенная дермальная матрица на основе бычьего коллагена I типа. Ее применение в исследованиях доказало наличие прикрепления и пролиферации фибробластов. Хорошие клинические результаты с данной матрицей получили Е. Batista и соавт. [17] при операциях по увеличению объема мягких тканей в зоне удаленных зубов. C. Romagna-Genon и соавт. в 2001 г. [18] провели пластику десны с применением двухслойной коллагеновой матрицы и сравнили ее с трансплантацией свободного соединительнотканного лоскута, получив стойкое уменьшение размеров рецессии как в вертикальном, так и горизонтальном направлениях, однако различие показателей между группами на сроках 3 и 6 мес после операции оказалось статистически недостоверными.

Использование мембраны на основе свиного коллагена DynaMatrix, по данным гистологических исследований, продемонстрировало эффект стимуляции адгезии и пролиферации фибробластов, а также васкуляризацию зоны вмешательства и дифференцировки эпителиальных клеток. Применение этой коллагеновой матрицы способствовало увеличению объема десны и снизило риск развития осложнений [19].

Перспективно использование матрицы, которая состоит из бычьего коллагена I типа, кератиноцитов и трупных фибробластов, т.к. есть данные об увеличении темпов продукции факторов роста при их совместном применении [20].

K. Okabe и соавт. [21] разработали способ увеличения объема десны с помощью инъекционных тканеинженерных конструктов. В результате эксперимента, в рамках которого в мягкие ткани иммунодефицитных крыс вводили инъекции гидрогелевых конструктов, содержащих мезенхимальные стромальные клетки и фибробласты человека, плазму, обогащенную тромбоцитами (PRP), и гиалуроновою кислоту, были выявлены существенные изменения прироста тканей при различных сочетаниях клеток. Примечательно, что без добавления в состав инъекционного препарата PRP эффект приращения мягких тканей был существенно хуже.

Коллагеновая матрица Mucograft

Mucograft — матрица, полученная из свиных тканей, подвергнутых многостадийной очистке во избежание развития иммунных реакций. В состав материала входит коллаген I и 3 типа без поперечных сшивок и химической обработки. Особенность матрицы — это наличие двух слоев (компактного и пористого). Компактный слой изготавливают из свиной брюшины, и он играет защитную роль при открытом заживлении раны. Эластичность данного слоя позволяет легко фиксировать мембрану швами к окружающим мягким тканям. Внутренний губчатый рыхлый слой матрицы изготавливают из свиной кожи. Материал фиксируют к надкостнице с помощью медицинского шовного материала.

Среди показаний к применению выделяют такие, как операции по увеличению объема прикрепленной десны; перекрытие имплантатов; формирование контура альвеолярного гребня перед ортопедическим лечением; регенерация поврежденной слизистой оболочки, замещение дефектов слизистой оболочки полости рта. При использовании матрицы осуществляют технику расщепленного лоскута. Mucograft является адекватной альтернативой аутогенным трансплантатам и хорошим материалом для первичного покрытия костных элементов в полости рта. Матрица устраняет нарушения архитектоники мягких тканей, уменьшает глубину преддверия полости рта, позволяя избежать дополнительного хирургического вмешательства.

Результаты последних российских исследований [22] показали, что коллагеновые матрицы целесо-образно применять для увеличения объема прикрепленной слизистой оболочки в области установленных дентальных имплантатов; для углубления преддверия полости рта; при закрытии дефицитных зон операционного поля в качестве альтернативы соединительнотканному трансплантату. Рекомендуется применять коллагеновую матрицу открытым способом, без предварительного орошения физиологическим раствором, и осуществлять ее фиксацию узловыми швами интервалом не менее 4 мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Недостатки методик использования соединительнотканных трансплантатов различных видов обусловливают необходимость поиска альтернативных материалов с целью их замены в хирургической стоматологии. Однако, на наш взгляд, соединительнотканные трансплантаты требуют дальнейшего изу-чения с целью уменьшения объема и травматичности хирургического вмешательства.

В целом, проведенный анализ литературы по методикам и материалам, используемым для увеличения объема десны, показал перспективность применения коллагеновых матриц в сравнении с классической методикой с использованием собственных свободных соединительнотканных лоскутов и продемонстрировал хорошие результаты исследований, полученные для матриц в отношении эффективности и безопасности материала.

About the authors

Svetlana V. Tarasenko

I.Chiliad. Sechenov Showtime Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: 5041579@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8595-8864
SPIN-code: 3320-0052

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Southward. V. Zagorskij

I.K. Sechenov Commencement Moscow State Medical University of the Ministry of Wellness of the Russia (Sechenov University)

Email: 5041579@listing.ru
ORCID iD: 0000-0003-0098-337X

аспирант кафедры хирургической стоматологии

Russia, viii-ii, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. Fig. i. Muco-periosteal full-thickness flap on the supply leg

2. Fig. two. Split apically displaced flap

three. Fig. three. Method of forming a roll from a de-epithelial palatal flap

iv. Fig. iv. Gratis Gingival Graft

five. Fig. 5. Tunnel vestibuloplasty with fixation of connective tissue graft

vaughnflon1985.blogspot.com

Source: https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/10252

Share this post